精神疾患編④　統合失調症と近縁疾患について

引き続き、精神疾患編の第4回目となります

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
そのため、これを全て把握しても人体については全て理解し、学べたということにはなりませんのでご注意ください。
医学は未知の部分も含め、既知の部分であってもかなりの量です。ここは忘れないようにしてご利用ください。）

統合失調症について

統合失調症とは、生得的な脆弱性に、ストレスなどの後天的な要素が加わることで発症すると考えられている疾患である

感情や思考、自我、知覚などさまざまな精神機能に障害をきたし、現実世界との共通性が失われていく

・急性増悪を繰り返す場合が多い


・青年期に発症することが多い（発症頻度は1％と高め）


・病前性格として、内気、小心、敏感があり、その反面冷淡で鈍感な面もある（分裂気質）


・脳機能異常があると考えられている（遺伝、胎生期の神経発達障害などの可能性）


・統合失調症では、幻覚の中でも幻聴が最も多いといわれる

その内容は、悪口や非難、脅迫、命令などが多く、他人同士の対話や自分の考えが声として聴こえるといった思考化声のことがある

症状については次の項目にまとめがあります　→こちらから

・前駆症状として抑うつ、不安、思考力・記銘力の低下、引きこもり、睡眠障害、倦怠感などがみられる


・急性期には、思考障害（妄想気分、妄想知覚、妄想着想）、幻覚（幻聴（対話形式）、孝想化声、体感幻覚）、自我障害（孝想伝搬、作為体験、作為思考（作為吹入、思考奪取））、感情障害と自閉症状（不調和な感情反応、両価性、疎通性障害）、意欲・行動障害（緊張病性の興奮・昏迷、独語、空笑）などがみられる


・慢性期には、連合弛緩、滅裂思考、思考途絶、感情鈍麻、自発性の低下、奇妙な表情・態度などがみられる

＜疫学＞

統合失調症の発症率はおよそ1％ほどといわれており、遺伝的な要因のこともある（実際には受診に至っていない患者も多い）

遺伝要因では、親や兄弟姉妹に統合失調症患者がいるようであれば、その罹患率は10％ほどとなっている

また、一卵性双生児で1人が統合失調症であった場合、もう1人の方では発症率は50％ほどにもなるといわれている

統合失調症には3つの型があった（ICD-10での分類されていたが、DSM-5で廃止となっている）が参考として載せてある

＜検査＞


・簡易精神症状評価尺度（BPRS）：統合失調症を主とした精神病症状を評価する

リンク先

＜治療＞


（1）薬物療法：抗精神病薬が主

各薬剤の薬理作用については精神科疾患③の「抗精神病薬の薬理作用について」を参照


①定型抗精神病薬：陽性症状※1に有効、副作用には錐体外路障害（抗ドパミン作用※2）がある


・フェノチアジン誘導体：クロルプロマジン、レボメプロマジン

・ブチロフェノン誘導体：ハロペリドール


②非定型抗精神病薬：陽性症状のほか、陰性症状※3にも有効、錐体外路障害は少ない、耐糖能異常、脂質代謝異常が起こりうる（糖尿病禁忌）


・リスペリドン、ペロスピロン、パリペリドン

→副作用には、高プロラクチン血症（月経異常、乳汁分泌、骨粗鬆症など）などがある


・オランザピン、クエチアピン

→副作用には、耐糖能異常や脂質代謝異常、体重増加などあり（糖尿病は禁忌）


・クロザピン

→副作用には、耐糖能異常、脂質代謝異常、体重増加、無顆粒球症、心筋炎など（糖尿病は禁忌）


・アリピプラゾール

→副作用には、不眠やアカシジアなど


※この他、統合失調症治療薬には、5-HT（セロトニン）受容体やヒスタミンH₁受容体の阻害作用があるため、副作用として食欲増進、体重増加による肥満が多い


更に長期投与による副作用として、高血糖からの口渇による多飲が習慣化することで、強迫的飲水による多飲ということが起こりうる

→このリスクとしては水中毒（血漿浸透圧の低下による低Na血症、意識障害、肺や脳の浮腫で呼吸困難、意識レベル低下、けいれんなどの症状あり）が考えられる

→全身管理と浸透圧改善のためグリセロール点滴を行うこと

（2）修正型電気けいれん療法（mECT：modified electroconvulsive therapy）

（3）精神療法


・心理教育的アプローチ（患者本人や家族）

→病識の欠如、理解の有無とは別に必ず導入するべきこと

・認知行動療法

（4）精神科リハビリテーション


・作業療法

・生活技能訓練

・レクリエーション療法

・リバーマンらによる服薬自己管理もリハビリの課題として重要

・コミュニケーション技能を習得するためには、生活技能訓練（SST：Social Skills Training）が必要

※1 陽性症状：幻覚や妄想などをいい、本人にしか聞こえていないと感じる幻聴なども含んでいる活動的な精神疾患症状

※2 抗ドパミン作用：視床下部のドパミン作動性プロラクチン分泌抑制がはずれることでプロラクチン分泌が亢進し、無月経や乳汁分泌の副作用を生じることがある

また、黒質線条体系のドパミン作動性ニューロンが阻害されて手指振戦などのパーキンソン病様症状（錐体外路障害）を生じることがある

※3 陰性症状：意欲の低下や感情鈍麻など非活動的な精神症状

＜参考＞

厚生労働省「統合失調症　こころの病気を知る」：https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_into.html（閲覧：2022.4.10）

統合失調症の治療には、時期では急性期と安定期、治療内容では薬物療法と心理社会療法に大別されている

これらを組み合わせ、患者の社会復帰やノーマライゼーションを達成するのが最終的な目標となっている

統合失調症の病態生理について

統合失調症の原因は様々な説で考えられており、未だはっきりとしたことはわかっていない部分もある

現段階で考えられているところは知っておければと思うので、こちらに簡潔にまとめてみました

・モノアミン仮説：モノアミン（ドパミン、セロトニン、ノルアドレナリンなど）は認知や感情などの高次脳機能に深く関わっているもので、この障害によると考える説

→実際に抗精神病薬ではドパミンやセロトニンの受容体拮抗薬では症状軽減見られている


・ドパミン過剰仮説：ドパミン過剰では主に幻覚・妄想などの陽性症状を呈するが、陰性症状に関しては辻褄が合いにくい


・この他にも、様々な観点で考えているものとして、グルタミン酸仮説、セロトニン仮説、GABA仮説などもある


・統合失調症では、脳の器質的変化が起きていると言われている

→これは、発症初期や前駆期で著しく、早期診断や早期介入がいかに重要であるかがわかる

→精神病未治療期間（DUP:duration of Untreated Psychosis）が1年以上もあり、早期発見のため中学生対象でスクリーニングを試験的に行なったりしている

リンク先

統合失調症の症状まとめ

ここで改めて統合失調症における症状について簡単にまとめてます（用語に関しては精神科疾患①も参照）

・非定型精神病：意識混濁や意識変容などの意識障害があり、錯乱状態を示すことが多い


・うつ病は仮性認知症と言われる認知症状態を呈する。これは見かけ上、思考制止があり、うつ病が回復することで認知症症状も消失する（初老期のうつ病で見られることが多い）

統合失調症の予後に関わる影響因子のまとめ

統合失調症感情障害について

統合失調症感情障害とは、統合失調症の特徴と気分障害の特徴を併せ持ったものをいう

統合失調症の実臨床

症状から考えられる状態についてそれぞれ定義づけるものをまとめてある

当然、他の疾患の可能性についても常に考えた上での判断が必要

※1 不登校（登校拒否）の定義

長期にわたって登校できない状態で、以下の場合をいう

（1）病気や経済的な事情がない

（2）非行、怠学などの行動障害がない

・頭部MRI所見、脳波所見に異常は認められない

→症候性や器質性疾患の否定


・血液生化学所見にも異常はなし

リンク先

ブロイラー（Bleuler）の4Aについて

ブロイラーの4Aとは、統合失調症に特徴的な4つの症状をいう

・Associations：連合弛緩

・Ambivalence：両価性

・Affect：感情表出異常

・Autism：自閉

シュナイダー（Schneider）の一級症状について

シュナイダーの一級症状については、現在は統合失調症に特異性の高い症状として再評価されている

①考想化声

②話しかけと応答のかたちの幻聴

③自己の行為に口出しする幻聴

④身体への影響体験（させられ体験）

⑤思考奪取（思考領域でのさせられ体験）

⑥考想伝搬

⑦妄想知覚

⑧感情、衝動、意思の領域の影響体験（させられ体験）

病院側の対応方法について

病院側は入院を勧めたりする必要はあるが、当然拒否されることが多い

そのため、さまざまな対処法があるため、その対応の種類についても把握しておくことが必要です

妄想性障害について

妄想性障害とは、幻覚を伴わない妄想状態を生じる疾患であり、高齢者などで見られたりする（老年期妄想性障害）

これは、単一あるいは複数の関連する妄想が次第に広がっていく疾患である

・中年期以降に好発


・長時間持続する

・主訴には、被害関係妄想などがみられたりする
（「監視されている」、「みんなが自分の悪口を言っている」など）

→初老期の妄想性障害（パラフレニア）といえる


これには、高齢発症の統合失調症の可能性も考えるが、先に述べている通り、統合失調症は基本的には思春期に好発するものであり、この場合は認知症や器質性疾患も考える必要がある


・基本的には病識は欠如しており、薬物療法の必要性については本人だけでなく家族への周知も重要である

→妄想は本人にとっては事実のことであり、訂正不能である

→家族内でも否定して症状悪化するのを防止するため、本人との接し方についても説明すること


・再燃は起こりうるため、本人や家族への心理社会的な介入が重要である

鑑別には、（遅発性）統合失調症などの否定が必要

この、妄想性障害は人格の解体、人格水準の低下はそんなに見られることはなく、社会適応も問題ないことが多い

＜治療＞


統合失調症の治療に準じているが、薬物療法の効果は比較的乏しいといえる

統合失調症と妄想性障害の鑑別について

統合失調症と妄想性障害では、一見すると似た様な症状を呈している様だが、しっかりと違いがわかる部分もある

見逃さないためには、特徴的な症状（言動、行動など）はしっかり見極められるようにしておきたい

尚、治療法については共通しており、抗精神病薬や精神療法などになる

現在、国際的な診断基準にはDSM-Ⅳ-TRを経ており、年齢による制限は撤廃され、高齢者であっても統合失調症の発症はあるとしている

というのも、初老期の妄想性障害（パラフレニア）と遅発性統合失調症の鑑別は難しいところである

→とはいえ、治療方針としては同一のため、治療自体には支障は起きないと考えられるので、診断については随時柔軟にしていきたいところ

抗NMDA受容体脳炎について

抗NMDA受容体脳炎は、主に中枢神経系に分布しているNMDA受容体に対する自己抗体が生じることで発症する脳炎である

・若年女性に好発であり、卵巣奇形腫が高率で合併する


・統合失調症様の精神症状を呈する


この際、統合失調症との鑑別のためにも

まずは精神作用物質である覚醒剤などの精神障害、卵巣腫瘍に合併する傍腫瘍症候群の抗NMDA受容体脳炎などを除外する必要があるため、全身検索を行うこと


・これは、統合失調症様症状の他にも、痙攣発作、緊張病性昏迷状態、中枢性低換気、不随意運動も特徴的である

境界性パーソナリティ障害について

境界性パーソナリティ障害とは、柔軟性がなく、社会的に不適応を生じ、機能障害、自覚的苦痛が発生する人格特性をいう

これにも様々な分類はあるが、境界性パーソナリティ障害の頻度が高いとされ、一般的に治療は困難とされる

・成人の若年女性に好発する


・感情が不安定であり、衝動性や爆発性がみられる（イライラ、かんしゃく）


・「見捨てられ不安」という、他人に見捨てられることを異常に避けようとする傾向がある


・対人関係が非常に不安定なものとなる


・自傷行為や自殺行為を繰り返す


・気分障害や神経性大食症、薬物依存を合併することがある

＜分類について＞


分類には、境界性のほか、統合失調質や統合失調型、妄想性、反社会性、演技性、自己愛性、回避性、依存

• 小児科編
• 精神科編
• 整形外科編
• 登録販売者合格講義ノート
• 胆道疾患
• 膵臓疾患
• 耳鼻咽喉疾患
• その他
• 眼科編
• 医療・薬について（一般向け）
• 肝疾患編
• 医療・薬について（医療従事者向け）
• 消化器編
• 最新診療ガイドラインについて
• 医療従事者のための医学知識＋α（医学生も）
• 薬局業務シリーズ
• 商品紹介について
• IT・プログラミングについて