精神疾患編③　抑うつ障害、双極性障害、社会制度

引き続き、精神疾患編の第3回目となります


今回は疾患だけでなく薬物治療が多いため、薬理学についても多く触れてありますので、細かく理解したい方はぜひご活用ください

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
そのため、これを全て把握しても人体については全て理解し、学べたということにはなりませんのでご注意ください。
医学は未知の部分も含め、既知の部分であってもかなりの量です。ここは忘れないようにしてご利用ください。）

抑うつ障害について

抑うつ障害とは、抑うつ的気分と、何に関しても興味や関心、楽しさを感じれなくなってしまう状態の2つの基本症状を示す精神障害である

うつ病の症状には三大妄想と言われるものがある

①貧困妄想

②罪業妄想

③心気妄想

例）

①お金がなく、どうしようもないと思ってしまう

②重大な過ちを犯してしまったと思う

③自分は重い病気にかかってしまい治らないと思う

特徴：几帳面である、固執的である、仕事熱心である、秩序を守る、他人と協調的で律儀である、理想が高いなどが挙げられる（メランコリー親和性格：テレンバッハ）


うつ病の病前性格


・執着性格（下田）：「熱中性」と「几帳面」であり、仕事熱心、徹底性、正直、強い正義感、責任感　がみられる

・メランコリー型性格（テレンバッハ）：「秩序志向性」や「几帳面」であり、秩序にとらわれ献身的で他人との摩擦や衝突を避け、自己要求水準が高い

・抑うつ気分、罪責感、微小妄想（罪業妄想、貧困妄想、心気妄想）、思考制止、体重減少などの症状がある


・鬱症状は、朝が最悪であり、夕方に軽快してくる


・これには、精神症状を伴うことがある（妄想、幻覚など）


・精神症状を伴ううつ病でみられる妄想は、基本的に気分に一致するものである

→内容は微小的で自己批難のことが多い

＜鑑別していきたいこと＞


認知症、脳腫瘍等（器質的疾患）、統合失調症、うつ病

など

リンク先

＜治療＞


基本的には薬物治療が中心となる

抗うつ薬に加えて、症状に合わせて抗不安薬や睡眠薬などを併用していく

薬物療法で反応がない場合や精神症状を伴う重度うつ病などでは、電気けいれん療法を行うこともある


・SSRI：フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン、エスシタロプラム

→不安障害や強迫性障害にも適応あり

→SSRI、SNRI、NaSSAは選択的な作用をもつため、三環系抗うつ薬に比べて抗コリン作用や心血管系に及ぼす影響は少ない


・SNRI：ミルナシプラン、デュロキセチン、ベンラファキシン（NA、5-HTの再取り込み阻害作用）

→SSRIと同様、消化器症状の頻度は高い


・NaSSA※：ミルタザピン

→重要な副作用は、SSRI、SNRIと共通して、セロトニン症候群、離脱症候群、アクチベーション・シンドロームなどがある


・三環系抗うつ薬（第一世代、モノアミン再取り込み阻害）：イミプラミン、アミトリプチリン、クロミプラミン


→SEに抗コリン作用（口渇、眼の乾燥、緑内障、排尿障害、便秘（特に閉塞性緑内障、前立腺肥大は禁忌））、心毒性（頻脈、QT延長（心筋梗塞回復期やQT延長症候群では禁忌））、鎮静、眠気、起立性低血圧、高血圧、けいれん、振戦など


・四環系抗うつ薬（第二世代）：ミアンセリン、マプロチリン（α₂-R遮断薬　→　NAの選択的再取り込み阻害作用）

→SEに眠気が強い、三環系に比べて心血管系に及ぼす影響は少ない


※急速な改善が必要な場合は、クロミプラミンの経静脈投与を行うことあり

・アモキサピンはNA選択的で、速効性、D₂-R遮断が強い。つまり、Achの上昇となる　→　錐体外路障害（不随意運動の障害）のSEあり


・トラゾドン：代謝されて活性化（代謝物：m-クロロフェニルピペラジン）し、5-HT_1B受容体部分作動薬、5-HT_2A受容体拮抗薬を示し、5-HT神経は抑制　→　NA神経活性↑）

→SEに非常に強い眠気

※ NaSSA（ナッサ）：ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬

三環系は服用から効くまで2〜4週間と時間がかかるが、第二世代の四環系抗うつ薬は速効性である（マプロチリンは4日ほど）

薬物療法の歴史的流れとしては

従来の三環系抗うつ薬　→　副作用が軽減された四環系抗うつ薬　→　SSRI、SNRI

となっている

うつ病は寛解後も持続療法を6ヶ月は続けないと再燃の危険性は高いため、維持療法の継続と再発防止が必要である

その他抗うつ薬について

古くから抗うつ薬などで用いられたものとして、スルピリドがあるが、これは投与量によって適応、効果が異なるという変わった薬であるので、その他として挙げた

＜スルピリドについて＞

低力価の抗うつ薬として用いられたりする

薬理作用は末梢のD₂受容体遮断


用量と適応症


1日150ｍｇ（低用量）：胃・十二指腸潰瘍

1日150〜300mg（中等量）：うつ病、うつ状態

1日300〜600mg（高用量）：統合失調症


副作用

悪性症候群、けいれん、遅発性ジスキネジアなど

＜ピモジド＞

高力価の抗うつ薬

小児自閉症に有効

うつ状態を呈することが多い神経疾患について

精神症状だけでなく、各種神経疾患でもうつ病を呈することは多い

そのため、うつ病を呈している背景にはどんな疾患が隠れているのかをまず鑑別として調べていくことが肝要である

以下は、うつ状態を呈することの多い神経疾患の一例である

・パーキンソン病（Parkinson）※1

・ハンチントン病（Huntington）

・髄膜炎

・脳炎

・脳血管障害※2

・多発性硬化症

など

※1 パーキンソン病に伴ううつ状態の合併頻度は一概に言えないが

典型的うつ病（大うつ病）は17％、軽度のうつ状態（小うつ病）は22％、気分変調症は13％とされている（Reijndersら総説より）

※2 脳血管障害では、脳卒中後うつ病（post-stroke depression）というものがある

次に、類似するもので気をつける必要のある疾患についていくつか挙げてある（これらはうつ状態は少ないもの）

気分変調性障害について

気分変調性障害とは、2年以上持続する慢性的な軽度の抑うつが主体である気分障害をいう

季節性うつ病について

季節性うつ病とは、日照時間の減る秋から冬にかけてみられるもので、冬季うつ病ともいう

3月頃になると症状が和らいでくるという周期性がある

これだけではなく、春先の仕事や学校の社会環境の変化や梅雨時期の気圧変化や日照時間の減少、高湿度の不快感などでも同じようなことが起こりうる

・過眠・過食傾向のことあり


・意欲の減退（必発といえる）

＜治療＞


高照度光療法：早朝に2〜3時間程、5000ルクス以上の高照度の光を照射する光療法のこと

双極性障害について（躁うつ病）

双極性障害とは、躁病相とうつ病相を繰り返す精神障害（気分性障害）をいう

特徴（病前性格）：性格は社交的で明るい、快活、人情味があり、親しみやすい性格

→循環気質


・抑うつ障害群でみられる鬱症状がある

・爽快気分、観念奔逸、誇大観念、行為心迫、睡眠時間の短縮など

→これら上記のことが周期的に繰り返される


・うつ病に比べて双極性障害は若年で発症することが多い

・過去にうつ病エピソードがある


・自己中心的態度、自尊心過剰ないし誇大的である


・睡眠時間短縮、活動性の更新


・脱抑制、欲動の亢進（浪費、酒量の増加）


・易刺激性で易怒性


・多弁、気分の高揚（普段は饒舌で上機嫌）


・病識の欠如（自覚はできない）

DSM-5において、うつ病と双極性障害は異なる疾患であると明確に区別している

リンク先

＜治療＞


薬物療法や精神療法をおこなっていく


薬物療法

躁病相では

・気分安定薬：炭酸リチウム（LiCO₃）

→薬理作用、イノシトール代謝回転の抑制説。妊婦に禁忌（胎児の心奇形リスク）

→治療域濃度が狭い：0.3〜1.2mEq/Lであり、維持量は0.8mEq/L以下とされる

→そのため、TDM（血中濃度モニタリング）を行う


・抗精神病薬：ハロペリドール、オランザピン、クエチアピン、アリピプラゾール※次の項目で解説あり


・抗てんかん薬（気分安定薬）：カルバマゼピン、バルプロ酸Na、ラモトリギン※次の項目で解説あり

うつ病相では


抑うつ障害群と同じ治療となる

→参照


DSM-5からは気分障害の項目はなくなり、抑うつ障害群と双極性障害がそれぞれ独立した項目となっている

気分循環性障害について

気分循環性障害とは、軽度の躁状態と中等度のうつ状態の時期が交代するもので、軽症の双極性障害といえる

躁病エピソードの診断基準について（DSM-5）

躁病エピソード診断基準は、躁うつ病における躁状態にも共通して言えることである

以下はDSM-5からの診断基準である

＜躁病エピソード診断基準について＞


A.　気分が異常かつ持続的に高揚し、開放的または易怒的となる。加えて、異常にかつ持続的に亢進した目標志向性の活動または活力がある。このような普段とは異なる期間が、少なくとも1週間、ほぼ毎日、1日大半において持続する（入院治療が必要な場合はいかなる期間でも良い）


B.　気分が障害され、活動または活力が亢進した期間中、以下の症状のうち3つ（またはそれ以上）（気分が易怒性のみの場合は4つ）が有意の差を持つほどに示され、普段の行動とは明らかに異なった変化を象徴している。


①自尊心の肥大、または誇大

②睡眠欲求の減少

③普段よりも多弁であるか、喋り続けようとする切迫感

④観念奔逸

⑤注意散漫

⑥目標志向性の活動の増加、または精神運動焦燥（無意味な非目標志向性の活動）

⑦困った結果につながる可能性が高い活動に熱中すること


C.　この気分の障害は、社会的または職業的機能に著しい障害を引き起こしている。あるいは自分自身または他人に害を及ぼすことを防ぐため入院が必要であるほど重篤であるか、または精神病性の特徴を伴う。


D.　本エピソードは、物質の生理学的作用、または他の医学的疾患によるものではない。


基準A〜Dが躁病エピソードを構成。少なくとも生涯に一度の躁病エピソードがみられることが、双極Ⅰ型障害の診断に必要である

リンク先

抗精神病薬の薬理作用について

＜薬理学的なこと1＞


MARTA（マルタ）：Multi-Acting Receptor Targeting Antipsychotics（多元受容体標的化抗精神病薬）


オランザピン：陽性症状の抑制にD₂、陰性症状の抑制に5-HT_2A受容体の遮断

この他、D₃、D₄、5-HT_2C、5-HT₆、α₁、H₂受容体なども遮断する

→そのため、認知障害、うつ症状、不安症状に有効である


禁忌：糖尿病患者

→血糖値上昇作用（低下もある）があるため

＜薬理学的なこと2＞


同じくMARTA


クエチアピン：陽性症状の抑制にD₂、陰性症状の抑制に5-HT_2A受容体の遮断あるが、H1、α1受容体遮断の方が強い

→α1受容体遮断より、鎮静作用あり、副作用に起立性低血圧など

→D₂受容体の遮断は弱いため、錐体外路障害は出にくいとされる

＜薬理学的なこと3＞


ドパミン受容体部分作動薬


アリピプラゾール：D₂受容体に部分的に作用し、陽性症状を抑制する　＋　5HT_2A遮断もあり、陰性症状の抑制もある

→部分作動薬とは、ドパミン神経を安定化させることで、作用には競合的に拮抗して安定

→このため天井効果が存在し、効きすぎるということを抑えてくれることで副作用（錐体外路障害）を抑えつつも効果を最大限発揮することができる

（ドパミン神経が亢進していれば低下させ、低下していれば亢進するというもの）

＜薬理学的なこと4＞


カルバマゼピン：Na^＋チャネル遮断薬で、てんかん部分発作の第一選択薬となっている（小発作以外に有効であるため、使いやすい）

また、GABA_A受容体機能亢進もある

→このことから、抗不整脈作用、抗コリン作用、鎮静作用、抗利尿作用があり、三叉神経痛、躁病などにも効果を発揮する

副作用には、フェニトインと類似しており、再生不良性貧血や低Na血症などがある

＜薬理学的なこと5＞


バルプロ酸Na：GABA_A受容体機能亢進薬であり、GABAを代謝する酵素であるGABAトランスアミナーゼを阻害することでGABAの増加により、GABA_A受容体機能亢進させ、Cl^-チャネルの開口で過分極が起こり、Na⁺チャネルとCa²⁺チャネルの阻害とK⁺チャネル開口によりてんかん発作の治療となるが、ここでは気分安定薬として用いられている



→適応は、てんかんの全般発作、双極性障害、片頭痛（予防薬）があり、副作用には高アンモニア血症、振戦、血小板減少、出血性膵炎などがある

→てんかんでは、小発作を含む混合型発作の第一選択薬である

精神病症状のうつ病エピソードについて

患者の訴え（エピソード）から、どのようなことが考えられるのかを考えていくことで、診断を進めていく


うつ病疑いの患者では、まずは「自殺念慮があるかどうか」の聴取が必要である

→あると聴取できれば、精神科へ促すこと

＜中等度から重症のうつ病例＞


意欲の低下：動くことが少ない、横になっていることが多い

貧困妄想：お金がなくて病院へ受診ができない、税金を払えないなど

罪業妄想：先祖の供養をしなかったから悪いことが起こったなど

生気感情の低下：食欲不振、不眠、意欲の低下など

認知症との鑑別（高齢者）：改訂長谷川式簡易知能評価スケールで23点未満（30点満点）

症状性精神病の否定：血液所見や身体所見がなければ、症状性精神病を否定できるといえる

病識の欠如

甲状腺機能は異常ない：甲状腺からくるものは身体因性の精神症状と考えられる

高齢者では微小妄想を伴うことが多く、焦燥感のある激越型を呈しやすい

＜治療＞


抗うつ薬＋抗精神病薬の併用

→参照


最終的には電気けいれん療法の適応となることもある

うつ病の診断基準について（DSM-5）

以下の項目で

「うつ病と診断するには、少なくとも①ないし②のいずれかを認めた上で、9項目中5項目以上が同じ2週間の間に存在することが必要」

となっている

また、①から⑧はほぼ毎日認めていることが必要

①憂鬱な気分や沈んだ気持ちがある

②興味、楽しみの減退

③食欲の低下（体重減少）または増加

④睡眠障害（入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、過眠）

⑤話し方や動作が鈍い、いらいら、落ち着きがない

⑥疲れ、気力の低下

⑦自分に価値がない、罪の意識

⑧集中力や決断力の低下

⑨自傷、自殺念慮、自殺企図

＜その他ポイント＞

・うつ病とアルコール依存症は併存しやすい

・パーキンソン病はうつ病の合併が多い

・統合失調症の陽性症状による妄想（幻覚、幻聴など）とは違い、うつ病による妄想は自責による罪業妄想や金銭的心配による貧困妄想などがみられることがある

→これは、病前性格傾向、生活歴などでも判断することができる

妄想性パーソナリティ障害について（PPD）

妄想性パーソナリティ障害とは、他者の動機が敵意や有害なものと解釈する傾向にあり、他者に対する根拠のない不信や疑いを持つという特徴がある

・男性に多い


・侮辱や軽蔑、脅しがないかを警戒する


・他者の批判に敏感


・しばしば猜疑心にとらわれる

診断には、精神障害の診断とDSM-5に基づいて行う

以下の中で4つ以上示し、他者に対する持続的な不信や猜疑心が認められていること


・他者が自分を利用している、傷つけている、または裏切っていると十分な理由なく疑っている

・友人や同僚の信頼性について根拠のない疑いにとらわれている

・自分の情報が不利に使われるのではないかと考えて、他者に秘密を打ち明けたがらない

・悪意のない言葉や出来事に、誹謗や敵意、または脅迫的意味が隠されていると誤解する

・すぐに自分の性格や評判が批判されたと考え、性急に怒りを持って反応・反撃したりする

・疑うべき十分な理由なく、自分の配偶者またはパートナーが不貞を働いているのではないかと繰り返し疑う


これらの症状は、成人期早期までに始まっていることが必要となる

有効な薬物療法はないとされる


認知行動療法を試みつつ、薬物療法で一部の症状が軽減することあり

精神保健福祉センターについて

精神保健福祉センターは、保健所とは異なり相談や指導は専門性の高いものに限られている


精神保健福祉センターは、都道府県における総合技術センターの役割となっている


業務内容は多岐にわたっている

＜業務内容の一例＞


・企画立案

・保健所及び精神保健関係諸機関に対する技術指導・技術援助

・保健所及び精神保健関係諸機関の職員に対する教育研修

・精神保健に関する広報普及

・調査研究

・精神保健福祉相談（複雑または困難なもの）

・協力組織の育成

・精神医療審査会の事務

・自立支援医療（精神通院医療）および精神障害者保健福祉手帳の判定（専門的な知識及び技術を要するものについて）

・診療機能

・デイケア

・社会復帰施設等のリハビリテーション

・アルコール依存症等の問題に関する相談

・「心の電話」相談

・思春期精神保健に関する相談

など

自殺の危険因子について

自殺の危険因子は様々あるが、これは思春期だけにとどまらず働き盛り、高齢者であっても起こりうることのため、年齢や社会的立場など総合的に判断する必要がある


危険因子の一例は以下が挙げられる

＜自殺の危険因子について＞


・自殺未遂歴あり

・精神疾患の既往あり

・他者の死の影響（死別反応）

・サポート不足

・年齢（中年以降）

・自殺の家族歴

・認知症

・独居（家族との死別）

・高齢者

認知症で家族との死別があるなどで、希死念慮が起こるものは単純に認知症治療薬で改善するとはいえない

ドネペジルなどのアルツハイマー型認知症治療薬では抑うつ改善のこともあるが、むしろ増悪することがあるため注意が必要である

「うつ病の初期」に必要な対応について

うつ病の初期治療の原則だが、当然例外もあることは常に考えておく必要がある

（適応障害との鑑別も必要：仕事ができなくなってきた、動きが遅くなってきたなどから単純に判断するのはよくないということ）

• 小児科編
• 精神科編
• 整形外科編
• 登録販売者合格講義ノート
• 胆道疾患
• 膵臓疾患
• 耳鼻咽喉疾患
• その他
• 眼科編
• 医療・薬について（一般向け）
• 肝疾患編
• 医療・薬について（医療従事者向け）
• 消化器編
• 最新診療ガイドラインについて
• 医療従事者のための医学知識＋α（医学生も）
• 薬局業務シリーズ
• 商品紹介について
• IT・プログラミングについて