小児科疾患編⑥　肝・胆・膵系疾患、腹部の腫瘍について　　

今回は１回完結型の肝・胆・膵系疾患と腹部の腫瘍についてみていきます

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
そのため、これを全て把握しても人体については全て理解し、学べたということにはなりませんのでご注意ください。
医学は未知の部分も含め、既知の部分であってもかなりの量です。ここは忘れないようにしてご利用ください。）

肝・胆・膵系疾患：総論

小児期における肝・胆・膵系疾患は時期によってみられやすいものなどが大まかに分類できる


それを以下にまとめてあります

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Crigler-Najjar症候群（クリグラー・ナジャー）

Crigler-Najjar症候群とは、遺伝性の非抱合型高ビリルビン血症であり、UGT1A1（ビリルビンUDP-グルクロン酸転移酵素）によるグルクロン酸抱合が障害されておこるもの

・核黄疸（ビリルビン脳症）の症状は、傾眠傾向、筋緊張低下、落陽現象、モロー反射の緩慢さ、痙攣、かん高い泣き声、アテトーゼ、感音性難聴


・ビリルビン値が35mg/dLを超えている例では死亡または重篤な後遺症を呈する

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Hunter症候群（ハンター）

Hunter症候群とは、ムコ多糖症Ⅱ型といい、ライソゾームの代謝酵素であるイズロン酸-2-スルファターゼという酵素が欠損または活性低下している疾患である

これは、ライソゾーム内にヘパラン硫酸やデルマタン硫酸などのグリコサミノグリカンが進行性に蓄積することで生じる先天性代謝異常症である


・症状には、ガーゴイル顔貌（頭のサイズが大きい）、前額突出、低い鼻梁、広い鼻翼、太く短い躯幹・四肢、精神発達遅延、難聴、心不全等様々起こりうる

＜治療＞


・HLA型の一致した骨髄移植がよい


・合成酵素補充療法

など

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Gaucher病（ゴーシェ）

Gaucher病とは、細胞内ライソゾームで加水分解酵素のβ-グルコセレブロシダーゼの活性が正常よりも低下あるいは欠損しており、糖脂質のグルコセレブロシドが分解されず、肝臓・脾臓・骨髄（マクロファージ）などに蓄積する先天性代謝異常症の一つである

・症状には、貧血、血小板減少、肝臓・脾臓の腫大、骨痛などがあり全身に症状がみられる


・型はⅠ型～Ⅲ型がある

＜治療＞


・遺伝子組み換えのグルコセレブロシダーゼ製剤を補充する酵素補充療法（ERT）がある

→点滴補充をし、蓄積している糖脂質を分解・代謝する


・グルコセレブロシドの合成を抑制する基質合成阻害療法（SRT）がある（内服薬）


・貧血、血小板減少症、脾臓腫大、骨痛、骨症状、神経症状などに対してはそれぞれ対症療法となる

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von Gierke病（フォン・ギールケ）

von Gierke病とは、糖原病Ⅰ型であり肝臓、腸管、腎臓にグリコーゲンが蓄積して低血糖や肝腫大、低身長などを呈する疾患である

糖原病Ⅱ型ではPompe病という

・グルコース-6-リン酸をグルコースに転換することができずに、肝臓、腸管、腎臓にグリコーゲンが蓄積し、低血糖をきたして肝腫大も伴うようになる（低身長などもあり）


（G6PC遺伝子そのものに異常があるものを糖原病Ⅰ_a型という）

詳細は以前の記事、こちらにまとめてあります→こちらから（肝疾患編③）

＜治療＞


・酵素の影響を少なくするため、食事内容を変える


→Ⅰa型糖原病では、低血糖予防のために一定時間ごとにコーンスターチの摂取をするとよい

（特殊ミルクを使うこともある、これは代謝できない成分は取り除いて調整されている）

Ⅱ型糖原病のPompe病では不足している酵素を補充する酵素補充療法がよく、著効する

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新生児肝炎について

新生児肝炎では、原因が不明の肝内胆汁うっ滞を示す疾患の一つであり、直接ビリルビンの肝内胆管への分泌が障害（閉塞性黄疸）されるため、直接ビリルビンが上昇する

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胆道閉鎖症について

胆道閉鎖症は、先天性の肝外胆管・肝内胆管のすべてまたは一部が完全閉塞して閉塞性黄疸を呈する疾患である

これは、直接ビリルビンが排泄される胆道が閉鎖しているため、直接ビリルビンが上昇する

・新生児黄疸の遷延がみられる



・便の色が薄い（灰白色便）



・放置により肝硬変に進展する予後不良な経過である



・生後２か月（60日）以内に診断をし治療する必要がある



・肝腫大、腹壁の静脈怒張、灰白色便がみられる



・意識障害、痙攣の原因には多発性脳出血があるが、この原因は凝固能異常による出血傾向にある

→これは、胆汁が消化管に流れないため脂溶性ビタミンのVKが栄養吸収されず、肝臓での凝固因子生成がされないことで発症する（他には、VD欠乏で骨形成低下など）

脂溶性ビタミン：ビタミンA、D、E、Kなどがある



・胆汁うっ滞性肝障害をきたして、血小板、凝固因子、アルブミンなどが不足するため、血液検査で確認をし、補充する必要がある

＜検査＞


・血液検査：AST、ALT（血清トランスアミナーゼ）上昇、ALP、LAP（胆汁系酵素）上昇など

この時点では胆道閉鎖症の他、新生児・乳児肝炎なども考えられる


・肝腫大触知（触れても、新生児であれば肋骨弓下から2～3cm以内である）


・超音波検査：総胆管の描出ができるかの確認、肝門部のtriangle signがみられるかの確認、肝臓と胆嚢の形態などの確認をする

→胆道閉鎖症では、多くが胆嚢は小さく索状であることが多い


・腸雑音の亢進がないことを確認する

→ロタウイルスなどの感染でも白色便を呈する腸炎を起こすことがあるため、これを除外するためにはよいだろう


新生児肝炎との鑑別が必要である

鑑別方法には


十二指腸ゾンデ※1による胆汁の証明、胆道シンチ※2、肝生検、lipoprotein-X（LP-X）※3などがある

※1 ゾンデ：バルーンゾンデがあり、三方活栓付きとなっている。バルーンにより逆流防止してくれる商品がある

※2 胆道シンチ：^99mTc-PMTを用いて検査をしている

肝細胞の胆汁中への色素排泄能を利用している

血中から肝細胞に入り、肝内胆管、胆嚢、総胆管を経て十二指腸に排泄される過程を経時的に描出することが可能となっている

これは、肝胆道の術後や先天性胆道閉鎖症の診断に有効である

※3 lipoprotein-X：肝疾患にしばしば見られる異常な低密度リポタンパク質である

肝外胆汁うっ滞を調べるのによい指標となる（新規コレステロール合成阻害はない）

Lp-Xの存在と血清脂質濃度の関係に寄与する

以下は、胆道閉鎖症と新生児肝炎の鑑別に有用な項目となっている

※ 便Schmidt反応（シュミット）：便中の胆汁に反応するもので、便中に胆汁が含まれているかどうかを確認するための検査

他にもいくつかあり、グメリン反応などもある

＜治療＞


生後2ヵ月以内に肝門部空腸吻合術（葛西手術）を行うこと

2ヶ月を過ぎると肝臓が不可逆的変化を受けてしまうため、早期発見、早期治療が必要である


→肝門部と空腸を吻合するため、術後胆管炎の予防と治療が重要となる


・術後に黄疸が遷延するようであれば、生体肝移植の適応となる


・Alagille症候群（アラジール）※疑いがあれば胆道閉鎖症の手術はしないこと

※ Alagille症候群（AGS）（指定難病：297）：先天性に肝臓や心臓などの様々な臓器に合併症がある疾患（地域差なし）で、症状の幅も大きい

肝臓、心臓・血管、眼、椎体、特徴的顔貌と、大まかに５つの症候から診断をするが、全ての症状が必ずそろうというわけでもない

未診断のまま過ごしている方もいるため、国内では200～300人ほどしか罹患者はいないこととなっている


原因は、20番染色体のJAG1の遺伝子変異（AGS1型）や稀に1番染色体のNOTCH2（AGS2型）であることがわかっている。遺伝性は片方の親が保因者であれば2分の1で起こりうる

現在は母子健康手帳が改訂されて胆道閉鎖症のチェックのために便色カード添付が義務化されている

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先天性胆道拡張症について

先天性胆道拡張症とは、先天的に胆道が拡張している疾患であり、ほとんどがに膵・胆管合流異常※が合併している

総胆管嚢腫ともいう

※ 膵・胆管合流異常とは、膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天性奇形である

・好発は若年女性で、東洋人に多い


・症状は無症状のことがある（健診の超音波検査などで発見されることあり）


・症状があるとすれば、上腹部痛、黄疸、腹部腫瘤などの症状あり（三主徴）

→しかし、3つすべてそろうのは3割弱であり少ない


・他には、胆管炎、肝機能障害、膵炎、胆石、胆道穿孔、胆道癌など肝・胆・膵系の疾患が様々伴う


・80%が嚢腫型、20%が円柱型の割合であり、1歳未満のほとんどは嚢腫型である

＜検査＞


血液検査では胆道系酵素上昇、膵酵素上昇が認められる


CT検査、超音波検査：拡張した総胆管が認められる


MRCP、ERCPでは嚢腫状あるいは紡錘状の総胆管拡張、主膵管と総胆管が十二指腸壁外で合流する所見を認める

→これにより診断

＜治療＞


肝外胆管切除＋胆嚢摘出＋胆道再建（分流手術）

→胆道癌予防となる（嚢胞壁は癌化しやすいため切除する）


標準術式：嚢胞状拡張部胆管を切除し、胆管・空腸Roux-en-Y吻合術（ルーワイ）を行う

（嚢胞との内瘻術はしない）

高間接型ビリルビン血症について

新生児や乳児期に高ビリルビン血症をきたす疾患はいくつかあるが


間接型ビリルビン血症が上昇する機序については


ビリルビンの代謝過程やそれぞれの疾患の障害部位がわかっていれば考えやすいものとなっているため、代謝過程についてはしっかり把握しておくことが重要である

＜間接型ビリルビンが上昇する原因＞


・ビリルビン産生過剰

・グルクロン酸抱合障害

・腸管に排泄されたビリルビンの再吸収亢進


が考えられる

脳に沈着するのは間接ビリルビンである

ビリルビンの代謝過程については肝疾患編①の「ビリルビン代謝」参照してください

＜ビリルビン高値による神経毒性について＞


・ブドウ糖消費

・ATPレベルでの酸化的リン酸化障害

・DNA、タンパク質、神経伝達物質の合成障害

・様々な酵素活性障害

・イオン輸送障害

・シナプス伝達障害

・興奮性アミノ酸（グルタミン酸）、細胞質Ca濃度上昇

・フリーラジカルによる障害

・炎症反応惹起（サイトカイン産生↑）

・アポトーシス誘発
（酸化ストレス：海馬のグルタチオン蓄積↓　→　活性酸素（ROS）↑、蛋白酸化↑、過酸化脂質↑　→　細胞死）

＜ビリルビン脳症による障害部位＞


・淡蒼球

・視床下核

・海馬

・視床下部

・黒質

・脳神経核（動眼神経核や聴神経核含む）

・脳幹網様体

・歯状核

・プルキンエ細胞

・脊髄前角細胞

黄疸とは、血液中のビリルビンが上昇して、脂肪組織に沈着するため、皮膚や眼球結膜、その他の組織が黄染して見える状態をいう

新生児黄疸は生理的なもの（母乳性黄疸など）であれば問題ないが、病的なものとして核黄疸という中枢神経障害の疾患がある

これは早期発見が重要となっている（予後に関わる：脳性麻痺など）

→新生児黄疸の治療：交換輸血療法、光線療法、薬物療法

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クレチン症について

クレチン症は先天性甲状腺機能低下症であり、遷延性黄疸を引き起こす

全身のエネルギー利用を促す甲状腺ホルモンの不足により、全身の各器官の機能低下、間接型ビリルビンのグルクロン酸抱合が低下することで間接型ビリルビンが上昇する


また、腸管蠕動運動の低下によって便秘となり、腸肝循環が亢進して起こることもある

高ビリルビン血症の類似疾患について

それぞれの機序、発見経緯によって疾患名が変わりますが、基本的には同じような病態というくくりになります

＜類似疾患について＞


新生児肝炎：肝内胆汁うっ滞が主要の病態であり、直接型ビリルビンの肝内胆管への分泌が障害されるため直接型ビリルビンが上昇する


Rotor症候群（ローター）：体質性黄疸の一つであり、常染色体劣性遺伝の先天性代謝異常である。ビリルビンの輸送タンパク機能が欠失して、ビリルビンの肝臓への取り込みや体外への排出効率が悪くなるため、直接型ビリルビンが優位の高ビリルビン血症となる


先天性胆道拡張症：先天的に総胆管が拡張しており、胆汁うっ滞が生じて閉塞性黄疸をきたす疾患である。これは、直接型ビリルビンの排泄が低下する。胆管と膵管の合流形態の異常を伴うことが多い


Dubin-Johnson症候群（DJS：デュビン・ジョンソン）：体質性黄疸の一つであり、常染色体劣性遺伝の先天性代謝異常である。多剤耐性関連タンパク質MRP2（トランスポーター遺伝子）の変異で、直接型ビリルビンを胆管に分泌できず血中濃度が上がる疾患

間接ビリルビン：水に溶けにくい性質で、血中ではアルブミンと結合して運搬されている、非抱合型ビリルビン-グルクロン酸抱合を受けていないビリルビンである


新生児黄疸は生後2～3日頃からみられてきて、6～7日をピークにその後低下する、間接ビリルビン優位の黄疸である

＜間接型ビリルビンが優位の高ビリルビン血症を呈する疾患＞


・Crigler-Najjar症候群Ⅰ型、Ⅱ型とGilbert症候群（ジルベール）がある


Crigler-Najjar症候群Ⅰ型：小胞体膜上に発現しているビリルビンUDP（ウリジンホスフェート）-グルクロン酸転移酵素のUGT1A1によって、グルクロン酸抱合されて直接型ビリルビンとなるところ、この酵素活性が欠損しているという型である


Crigler-Najjar症候群Ⅱ型：UGT1A1の酵素活性が10%以下


Gilbert症候群：UGT1A1の酵素活性が10～30%以下となっている疾患である


あくまでもこの違いは、発見された経緯の違いというだけであり、病態は関連しているものである

＜体質性黄疸の障害機序について＞


＜血中＞

間接ビリルビン
↓
↓
↓①肝細胞内取り込み
↓
↓
＜肝細胞内小胞体＞
↓
↓
↓②グルクロン酸抱合
↓
↓
＜肝細胞内＞


直接ビリルビンとなる
↓
↓
↓③排出する
↓
↓
＜肝細胞から毛細胆管へ＞


腸肝循環で肝細胞内に間接ビリルビンが戻ってサイクルが続く

①、③の障害ではRotor症候群

②の障害ではCrigler-Najjar症候群、Gilbert症候群

③の障害ではDubin-Johnson症候群

新生児黄疸について

新生児黄疸は時期により、早発黄疸、生理的黄疸、遷延性黄疸に分けられている

・早発黄疸：生後24時間以内にみられる黄疸

→原因として最も多いのは母児間の血液型不適合によるものである（次項参照）。他にCrigler-Najjar症候群Ⅰ型（致死的な高値ビリルビンを示す：30～50mg/dL）


・生理的黄疸：生後2日～2週間ほどでみられる黄疸


・遷延性黄疸：生後2週間以降にみられる黄疸

→胆道閉鎖症、新生児肝炎など

その他についてまとめた表が以下となります

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※ TORCH症候群：赤ちゃんが胎内にいる時に、風疹ウイルスやサイトメガロウイルス、梅毒、パルボウイルスB19などに感染して引き起こされる疾患群をいう

重篤な障害や亡くなることもある

新生児の生理的黄疸の定義については以下の通りです

これを満たしていない場合は病的黄疸となります

＜新生児の生理的黄疸とは＞


・生後24時間以内に出現なし

・血清ビリルビン値上昇が1日5mg/dL未満

・血清ビリルビン値が未熟児では12mg/dL未満、成熟時では15mg/dL未満

・抱合型（直接型）ビリルビン値が2mg/dL未満

・黄疸が2週間未満

ABO血液型不適合について

ABO血液型不適合とは、IgGクラスの抗A抗体や抗B抗体をもつO型母体から出生したA型やB型の新生児に起こる溶血性黄疸であり、間接ビリルビンが上昇する

早発黄疸の原因には、母児間の血液型不適合（ABO型不敵合またはRhD不適合）が多い


ABO不適合：母体がO型、児がA型またはB型の組み合わせがほとんどとなっている

→O型母体がIgG分画の抗A抗体や抗B抗体を持っている場合、これらが胎盤を通じて児に移行し児の体内で溶血を生じる

・通常、O型母体では胎盤通過性がないIgM分画の抗A抗体や抗B抗体しかもたないため、ABO血液型不適合は生じない


・新生児の溶血性疾患の原因として最も頻度の高いものである


・Rh式血液型不適合妊娠は、児に重症の溶血性黄疸をきたすことがあるが、これは母体に抗Rhヒト免疫グロブリン注射を行うことで予防できるようになってきていることから、頻度としては少ない疾患となった

＜治療＞


新生児期に光線療法対象となる


光線療法とは、脂溶性の間接ビリルビンが高値となって大脳基底核（主に淡蒼球）を中心に脳細胞に損傷おこし、不可逆的な脳障害を生じる核黄疸を予防する

これは、430～490nmの波長光を当てて水溶性・無害の異性体にする治療法である


「光線療法開始基準」で重要なことは、出生体重と日齢である（グラフがある）※

この基準よりも高いビリルビン値であれば「交換輸血の適応基準について」見ていく必要がある

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※光線療法開始基準については「村田・井村治療基準」というのがある

＜参考＞

ビリルビン脳症-CQ0-0-表紙.indd (jpeds.or.jp)（p.48参照）（閲覧：2022.1.30）

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核黄疸（ビリルビン脳症）の症状について

核黄疸は、間接型の高ビリルビン血症で、大脳基底核（特に淡蒼球）に黄染し、脳細胞が障害される不可逆的な脳障害である（ビリルビン脳症）

そのため、プラハ分類の第1期のうちに早期発見して交換輸血が必要である

核黄疸の症状はPraagh分類（プラハ）があり、以下の通りとなります


早期黄疸と総ビリルビンが30mg/dLという著明な高ビリルビン血症の核黄疸を考えられるようになること


・哺乳不良と傾眠傾向などの「何となく元気がない状態」（Not doing well）が、核黄疸などの重症疾患の初期症状であることがある

→早期発見・早期治療が重要である

＜プラハ分類について＞


第1期（発症2～3日）：筋緊張（トーヌス）低下、嗜眠、吸啜反射減弱

第2期（発症3～1週）：痙性症状、後弓反張、落陽現象

第3期（発症1週以降）：痙性症状の消退

第4期（2ヶ月以降）：錐体外路症状、アテトーゼ、上方注視麻痺

＜新生児の病的黄疸について＞


①早発黄疸：生後24時間以内の黄疸


②血清総ビリルビン値の上昇速度が5mg/dL/24hr以上


③生後72時間以後の血清ビリルビンが15mg/dL以上


④遷延性黄疸：生後2週間以上持続するもの


⑤血清直接ビリルビン値が2mg/dL以上

次に、早期黄疸をきたしやすい原疾患についてまとめてあります


生後間もない肉眼的黄疸は、①の新生児溶血性疾患であるRh不適合やABO不適合などの可能性があり、交換輸血が必要なことがある

＜早期黄疸をきたしやすい病態について＞


①血液型不適合による溶血性疾患：ABO型、Rh型


②赤血球自体に原因のある溶血性疾患：遺伝性球状赤血球症など


③閉塞性出血：帽状腱膜下出血、頭血腫


④多血症：双胎間輸血症候群、SFD児※に伴う多血症


⑤感染症：敗血症、TORCH等の先天性乾癬

※ SFD児：small for dates neonates、在胎期間の割に出生時体重が平均より少ない児をいう

＜治療＞


・ビリルビン値が中等度、緩やかな上昇であれば光線療法などを行う　→　表を参照

→多面照射光線療法では即効性はないため、すでにビリルビン脳症症状がみられているようであれば第一選択ではない


・重症であれば、交換輸血となる　→　表を参照

→交換輸血：ビリルビン除去、感作赤血球および抗体の除去、非感作赤血球の補充と血球の交換が必要である


・ABO血液型不適合による溶血が原因の黄疸では、O型洗浄赤血球とAB型新鮮凍結血漿を混合した合成血液を使用すること

腹部腫瘍について

まずは小児の腹部腫瘍として大きく3つに分類してあるため、神経芽腫、腎芽腫（Wilms腫瘍）、肝芽腫についてそれぞれみていく

※1
・尿中VMA：バニリルマンデル酸といい、カテコールアミンの代謝産物の一つである。小児期では神経芽細胞腫、青年期では褐色細胞腫の診断に用いる。

→バナナなどの食品摂取は検査値に影響あるため、摂取は控える必要がある


・尿中HVA：ホモバニリン酸といい、ドパ、ドーパミンの最終代謝産物の一つである。血中、尿中、髄液中のドパ、ドーパミンの分泌動態を調べることで、中枢及び末梢の交感神経機能を推測することができる。

また、クロム親和細胞腫や悪性黒色腫で過剰に産生されるため、腫瘍の早期発見や治療効果判定に用いられる

※2 血清NSE：神経特異エノラーゼといい、腫瘍マーカー（tumor marker）の一つである

※3 AFP：α-フェトプロテインといい、主に肝癌の腫瘍マーカーに用いられる

神経芽腫について

神経芽腫は交感神経芽細胞から生じる腫瘍であり、アドレナリンやノルアドレナリン、ドパミンを産生・分泌する。

原発部位は副腎髄質が最も多い

経過は幅があり、自然退縮することもあれば致死的なこともある

・好発：5歳未満


・予後：1歳未満では5年生存率が8割以上、1歳以上では5割弱ほどとなっている


・正中線を越え、表面凹凸のある腹部の充実性腫瘤


・骨、関節痛、眼球突出


・神経芽腫予後良好因子：腫瘍での神経成長因子であるTrk-Aの高発現と、DNA ploidy（DNA倍数）がaneuploidy（異数性）であること

＜神経芽腫の転移について＞


・新生児・乳児：肝臓、皮膚

・幼児：リンパ節、骨

神経芽腫の病期・分類については以下の通りとなります

※ IDRF：image difined risk factorといい、局所のみの神経芽腫について画像所見から手術のリスクを推定し、初期手術に摘出をするかどうか、生検のみとするのかを決める指標となるもの

この病期分類の中で、低リスクが主に病期Ⅰ、病期Ⅱ、中間リスクが主に病期Ⅲ、高リスクが主に病期Ⅳとなる（Ⅲ・Ⅳ期は進行性）

※ 核DNA量：ここでは、腫瘍細胞の染色体数のことを指す。ヒトの体細胞の染色体数は23本の染色体を2セット持つ2倍体（倍量体）である

＜検査＞


・尿検査：尿中VMA、HVA（＋）など（9割がた上昇するため、腫瘍マーカーとなる）


・腹部単純CT：石灰化や出血疑いのあるhigh density areaを伴った充実性腫瘍が認められる。腫瘤は正中性を越えている

壊死疑いではlow densityの所見


・腫瘍部位が左側だと、神経芽腫と腎芽腫が似ているため、尿所見、尿中VMA・HVA、画像検査は重要となる


石灰化像：単純X線では神経芽腫の30～50%、CTでは80%で認められる


典型的には、10cm程度の腹部腫瘤では神経芽腫、肝芽腫、腎芽腫（Wilms腫瘍）の可能性を考える

＜治療＞


治療は病期によって異なっている

1歳未満では自然治癒することがある



（1）局所限局のⅠ・Ⅱ期かつN-myc遺伝子の増幅がない場合


→腫瘍摘出術＋短期間の化学療法



（2）リンパ節や他臓器転移のあるⅢ・Ⅳ期であり、


①N-myc遺伝子増幅なし：強力な化学療法（新A₁レジメン）

②N-myc遺伝子増幅あり：超強力な化学療法（新A₃レジメン）



（3）腫瘍が完全寛解（CR）に入った場合（N-myc遺伝子増幅あり）


→自家骨髄移植を行うことあり



（4）手術不能例：放射線療法＋化学療法（James療法）

→VCR（ビンクリスチン）＋シクロホスファミド

＜参考＞

がん情報サービス：神経芽腫〈小児〉 全ページ：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ] (ganjoho.jp)（閲覧：2022.1.31）

日本小児血液・がん学会編「小児がん診療ガイドライン 2016年版」（金原出版）より

Wilms腫瘍について

Wilms腫瘍とは、神経芽細胞腫に次いで多い腫瘍である

泌尿器系を中心に合併奇形の頻度が高いもの

・好発：乳児


・正中線を越えない、表面平滑で境界明瞭な弾力性のある腹部腫瘤である


・血尿が10～30%ほどで認められる

＜思考の流れ＞


乳幼児に径10cm大以上の腹部腫瘤がみられる

↓

①神経芽腫

②Wilms腫瘍

③肝芽腫

を考慮する

↓

①では尿中VMA高値

③では血清AFP高値


がみられる（9割以上で）

更に、①では表面凹凸で硬い腫瘤という特徴がある

先天異常と悪性新生物との関連が指摘されている疾患については以下のものが挙げられます

・腹部エコーやCTでは、腎部に一致した内部構造不整な占拠性病変（SOL）を認める


→ここで、Wilms腫瘍を考慮


・組織学的には多様であり、肺や肝臓に転移することがある（骨転移はまれ）


・尿中VMA、血清AFPは必ず確認をし、神経芽腫、Wilms腫瘍、肝芽腫の3つの鑑別ができるようにしておくことが重要である

＜治療＞


・基本は外科治療であり、全摘となる（被膜で覆われており、摘除可能なことが多い）


・放射線やアクチノマイシンDに対する感受性も高く併用する

肝芽腫について

肝芽腫とは、

・好発：４歳未満に多い（65%程度が２歳未満）


・小児悪性腫瘍の1～2%を占めているもので、小児の悪性腫瘍の中では最も多い


・年間30～40人診断されている


・肝芽腫症例のおよそ2%で片側肥大を認める

＜検査＞


採血検査ではAFPが9割ほどで陽性となる（数万ng/mLにもなる）


・コレステロール値上昇、LD値上昇


・神経芽腫との区別は困難な疾患である

→アミラーゼの働きから、肝内SOL※が考えられるならば、肝芽腫の方を疑いAFPの測定をする

（神経芽腫では、肝臓ではないため、トランスアミナーゼは正常であるはず）


・腹部エコー、CT：肝内に塊状で単発性の腫瘤性病変がみられる

肝機能障害は少なく、黄疸や腹水は末期症状となる

※ SOL（space occupying lesion：占拠性病変）：超音波検査（UC）で使われるもの

嚢胞、結石、石灰化、膿瘍、血種、良性・悪性腫瘍などが占拠しているものすべてに使われる表現である

＜治療＞


根治的切除術、肝動脈塞栓術（TAE）


術前のCDDPやアドリアマイシンが外科的アプローチをさらに有利とする

類似疾患について

類似疾患の特徴や鑑別点は以下の通りとなる

・成熟奇形腫：特異的腫瘍マーカーはない。嚢胞成分が多く、脂肪や石灰化成分がみられる


・褐色細胞腫：カテコールアミンの産生過剰があり、高血圧、頭痛、多汗、高血糖などを伴うことが多い


・悪性リンパ腫：様々な組織型があり、臨床症状も異なるが、胸腺腫大、回盲部腫瘤、頸部無痛性リンパ節腫大が特徴的である

また、LD上昇を伴うことあり

ここまでで小児科編⑥は終わりとなります


次回は、小児科の循環器系を見ていきます

＜参考紹介＞

メディックメディア：クエスチョン・バンク　vol.4 小児科

病気がみえる：vol.10　産科

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
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