眼科編①　解剖学、検査の種類について（頭蓋底含む）

ここからは眼科編がはじまります。

まずは第1回目ということですので、総論になります。解剖学からいきたいと思います。



今はリンクなどから各自確認してください

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
そのため、これを全て把握しても人体については全て理解し、学べたということにはなりませんのでご注意ください。
医学は未知の部分も含め、既知の部分であってもかなりの量です。ここは忘れないようにしてご利用ください。）

・眼の機能は視力、視野、色覚の3つの機能が正常に働くことでものをしっかり見ることができます。


それぞれ一つでもかけていれば視力障害の元となります。まずは基本の構造を見ていきましょう。


尚、緑内障などの視野障害は眼科編②となっています。

房水産生から排出までの流れについて

房水は毛様体上皮で産生され、隅角から吸収される。

角膜、硝子体、水晶体などの血管の存在しない器官を栄養する。

房水の流れについて


毛様体上皮　→　後房　→　瞳孔　→　前房　


→　隅角
　　┣　85％　線維柱帯　
　　┃　　↓
　　┃　Schlemm管（シュレム）
　　┃　　↓
　　┃　房水静脈
　　┃
　　┗　15％　ぶどう膜強膜流出路

眼の各機能について

・正常眼圧は10mmHg〜21mmHgである。


高いと視神経を圧迫し、障害をおこす。（緑内障など）

＜参考＞

大塚眼科病院の加齢黄斑変性症：http://www.ohtsuka-eye.com/sickness/ouhan/index.html（閲覧：2021.9.10）

参天製薬：https://www.santen.co.jp/ja/healthcare/eye/eyecare/structure/（閲覧：2021.9.10）

リンク先

目の屈折力について

目の屈折力はレンズの度の単位であるジオプトリー（D）を用いて表します。


（眼の調節力単位D：ジオプター（読みも区別した方が良い？））



焦点距離1mのレンズの度を1ジオプトリーと決め、焦点距離の逆数で表す。


焦点距離が短かければジオプトリーの数値は大きくなり、焦点距離が長いと小さくなります。


例えば、焦点距離が50cmなら2D，25cmなら4Dとなる。また2mであられば0.5Dとなります。


目の屈折力は，ほとんどが角膜と水晶体の屈折力からなっている。


そのほかの組織は，普通の水の屈折率とほとんど変わらないものとなっている。

上記の表より、水晶体は全部で20Dほどの屈折力となります。

角膜について

・角膜：眼内において最も屈折力があり、特に角膜前面の屈折力が強い。


角膜の発生は
　┃
　┗　角膜実質・内皮
　　　┃　┗　中胚葉由来
　　　┃　　　
　　　┗　角膜上皮
　　　　　┗　表層外胚葉由来



角膜の大きさは


・横が11〜12mm

・縦は10〜11mm

・厚さは中央約0.5mmほど


となっている。


・角膜の知覚は三叉神経第1枝により、血管は存在していない。

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角膜内皮細胞について

・角膜内皮細胞とは、一層の扁平細胞である。


これは、Naポンプによる能動輸送により


角膜実質から前房側に水を汲み出して角膜浮腫を防いで角膜の透明性を維持している。

・角膜実質への酸素や栄養を供給する。


・角膜内皮細胞は細胞分裂はしないことから、再生はされない。これは加齢によって減少する。


・白内障や緑内障などの内眼手術や長期コンタクトレンズ装用でもさらに減少をする。


・角膜内皮細胞の密度は通常2,500〜4,000cells/m㎡だが、急に減少して500cells/m㎡となると角膜浮腫を生じ、水疱性角膜症を発症する。

角膜5層構造について

目の表面から順に並べると以下の通りの構成となっています

眼の血管支配について

内頸動脈
　↓
（視神経管）
　↓
眼動脈
　┣①網膜中心動脈
　┃　┗　網膜中心静脈┓
　┃　　　　　　　　　┃
　┣②長•短後毛様動脈. ┃
　┃　　┗→渦静脈　　↓
　┃　　　　┣→上眼静脈
　┃　　　　┃　　┗→上眼窩裂
　┃　　　　┃　　　　　　↓
　┃　　　　┃　　　　海綿静脈洞
　┃　　　　┗→下眼静脈　↑　┃　
　┃　　　　　　　┗→下眼窩裂↓
　┃　　　　　　　（翼突筋静脈叢）
　┗③　涙腺動脈

視覚情報処理経路について

網膜　→　視神経　→　視交叉　→　視索　→　外側膝状体　→　視放線　→　後頭葉（視中枢：Area17）

・視路における視神経は外側膝状体でニューロンを変えている。


・視神経のうち対光反射の反射弓を形成する線維は


外側膝状体に入らず上丘の視蓋前核を介し、両側の動眼神経副核（E-W核：Edinger-Westphal核（エディンガーウェストファル））に入力する。


このE-W核は対光反射の中枢である。

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Edinger-Westphal核について（エディンガーウェストファル）

・Edinger-Westphal核（エディンガーウェストファル）とは、中脳にある神経細胞の集まりである。


対光反射や遠近調節反射および近見瞳孔反射を調節する、副交感神経核である。

眼の機能について

眼の神経支配について

＜瞳孔と眼瞼の支配神経について＞


瞳孔　┳　散瞳　━　瞳孔散大筋
　　　┃　　　　　（交感神経）
　　　┃
　　　┗　縮瞳　━　瞳孔括約筋
　　　　　　　　　（副交感神経）
　
眼瞼　┳　開瞼　┳　上眼瞼挙筋
　　　┃　　　　┃（動眼神経）
　　　┃　　　　┃
　　　┃　　　　┗　上瞼板筋
　　　┃　　　　　（交感神経）
　　　┃
　　　┗　閉瞼　━　眼輪筋
　　　　　　　　　（顔面神経）

網膜外層の視細胞について

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眼球運動について

外眼筋の麻痺によって障害されている部位（脳神経・支配核）がわかり、脳幹の機能を推測できる

小脳の眼球運動の関与は大きいとされているが、未だ詳細は不明である

眼球運動には外眼筋という６つの筋肉が関係している


下斜筋以外の５つは視神経が眼窩先端部分から出ているところを取り巻いている総腱輪から起始している


そして、６つの筋肉は前方に走行しており眼球表面の強膜に付着している

下斜筋：下前方に収縮するため上向き

上斜筋：上前方に収縮するため下向き

＜参考＞眼筋の画像あり

眼筋とは - コトバンク (kotobank.jp)

外眼筋麻痺の確認方法について

外眼筋というのは、正中視で各外眼筋単独の作用を示す（矢印が目の向けた方向）
（真ん中を注視しているときに、それぞれの外眼筋の作用を示している）

＜表の見方＞

左眼を真ん中から左上を見たときは下斜筋、右上を見たときは上直筋ということを表しています

上斜筋、下斜筋は内転移で働きが大きい

意識がある場合は複視の有無について確認すること

①正中視の位置から右方視で右外側直筋と左内側直筋の動きを確認する
（真ん中の状態から右を見て）


②右方視の位置から上方に視線を移動させ右上直筋と左下斜筋の動きを確認する
（右を見ている状態から上をみて）


③右方視の位置から下方に視線を移動させ右下直筋と左上斜筋の動きを確認する
（右を見ている状態から下を見て）


④次は正中視の位置から左方視で右内側直筋の動きを確認する
（真ん中を見ている状態から左を見て）


⑤左方視の位置から上方に視線を移動させ右下斜筋と左上直筋の動きを確認する
（左を見ている状態から上を見て）


⑥左方視の位置から下方に視線を移動させ右上斜筋と左下直筋の動きを確認する
（左を見ている状態から下を見て）

軽い麻痺であれば、複視のズレが最大になる注視方向を同定させカバーテストを行うことで麻痺している外眼筋を同定する方法がある

①右方視眼位から上転させることで、右上直筋と左下斜筋を確認（右下斜筋：外旋、左上直筋は内旋）
（右を見ている状態から上を見る）


②右方視眼位から下転させることで、右下直筋と左上斜筋を確認（右上斜筋：内旋、左下直筋は外旋）
（右を見ている状態から下を見る）


③左方視眼位から上転させることで、右下直筋と左上斜筋を確認（右上直筋：内旋、左下斜筋は外旋）
（左を見ている状態から上を見る）


④左方視眼位から下転させることで、右上斜筋と左下直筋を確認（右下直筋：外旋、左上斜筋は内旋）
（左を見ている状態から下を見る）

意識のない場合では、眼球前庭反射やカロリックテストで外眼筋の麻痺を調べることとなる

上向きで複視があるということは、下直筋の絞扼や眼窩内容物の嵌頓が考えられる

眼の障害について

霧視：中間透光体の混濁または、網膜神経節細胞に関係している

リンク先

網膜の10層構造について

リンク先

頭蓋底を形成する骨と孔について

※副神経は例外的に頭蓋外の頸髄から起こり、大後頭孔から頭蓋内に入ったあと、延髄からの成分と合流し、再び頸静脈孔を通って頭蓋の外へ出ている。

眼窩を構成する眼窩骨について

全部で7つある。鼻骨は含まれてはいないことに注意

＜参考＞

日本形成外科学会に画像あります。

https://jsprs.or.jp/general/disease/kega_kizuato/kaohone/ganmenkotsu.html（閲覧：2021.9.20）

株式会社アヴィス　http://humanbody.jp/human/r03-1.html（閲覧：2021.9.20）

眼瞼下垂について

眼瞼下垂の原因は、上眼瞼挙筋およびMuller筋（ミュラー、ミューラー）の障害によって生じるもの。


これには、加齢によって挙筋腱が伸展し、眼瞼下垂がおこるもの、コンタクトレンズ長期装用によって挙筋腱が伸展し、眼瞼下垂をきたすものなどがある。


この他、眼瞼下垂をきたす疾患類について以下にまとめておきます。

リンク先

眼瞼下垂をきたす疾患について

※1 Sturge-Weber症候群（スタージ・ウェーバー症候群（指定難病１５７））：リンク先に詳細ありますので時間がありましたらご確認ください。

　スタージウェーバー症候群は、頭蓋内軟膜血管腫と、顔面ポートワイン斑（毛細血管奇形）、緑内障を特徴とする神経皮膚症候群の一つである。多くの神経皮膚症候群が常染色体優性遺伝を示すのに対し、スタージウェーバー症候群では遺伝性を示した例の報告はない。病態の基本は静脈発生障害による循環不全であり、脳、皮膚および眼の毛細血管奇形により診断がなされる。臨床上の問題点は、てんかん、精神運動発達遅滞、運動麻痺、および視力・視野障害などの神経症状が主であるが、顔面ポートワイン斑も患者の精神的苦悩の原因になる。神経症状は進行性および難治性の経過をとることが多く、予後に最も影響を与えると考えられている。
　近年、9番染色体長腕上に存在するGNAQ遺伝子の単一ヌクレオチド、モザイク変異が報告された。それより毛細血管奇形組織からの診断が期待されている。

小児慢性特定疾病情報センター　「スタージ・ウェーバー（Sturge-Weber）症候群　概要・定義」　より

※2 Horner症候群（ホルネル、ホルナー）

交感神経遠心路の障害によって生じる，中等度縮瞳，眼瞼下垂（眼裂狭小），眼球陥凹（眼球後退）を三大徴候（Horner’s triad）とする症候群。眼の徴候以外では，顔面の発汗低下と紅潮を特徴とする。交感神経遠心路には3つのニューロンがあり，そのいずれが障害されても，本症候群を発症する。交感神経遠心路は視床下部を発し脳幹，脊髄毛様脊髄中枢に至る（第1），ついで節前ニューロン（第2）は肺尖部を通り上行し，上頸部交感神経節で終わる。節後ニューロン（第3）は顔面の血管，発汗神経は外頸動脈に沿って走り，一方眼瞼，眼球へのそれは内頸動脈に沿って頭蓋内にもどり各効果器を支配する。第1ニューロン障害の代表例は，Wallenberg症候群，第2ニューロン障害は，直接の外傷，頸胸部リンパ腺腫大による圧迫，腫大した甲状腺の圧迫，頸部胸部動脈瘤，癌の転移，頸部膿瘍の圧迫，肺尖部肋膜癒着などにより生じる。第3ニューロン障害は，内頸動脈系の動脈瘤，閉塞などにより生じる。

日本救急医学会より

＜参考＞

小児慢性特定疾病情報センター

https://www.shouman.jp/disease/html/detail/11_06_017.html（閲覧：2021.9.20）

眼窩先端部の通る神経について

眼窩先端部の通る神経には視神経、動眼神経、滑車神経、三叉神経、外転神経がある。


眼窩先端部は、下斜筋を除く外眼筋の起始部で、輪状に配列していて筋円錐構造の先端である。

筋円錐の中を通過するものは、視神経、眼動脈、動眼神経、三叉神経の鼻毛様体神経、外転神経がある。


筋円錐の外を通過するものは、滑車神経、三叉神経の涙腺神経、前頭神経がある。

眼窩先端部病変では、通常、動眼神経、三叉神経第1枝、外転神経、滑車神経麻痺のいずれかの複合麻痺＋視神経障害となる。


視神経は海綿静脈洞を通過しないため、海綿静脈洞病変では動眼神経、三叉神経第1・2枝、外転神経、滑車神経麻痺のいずれかの単独や複合麻痺のみとなる。

眼窩先端部の病変で見られるのは、散瞳や眼瞼下垂がある。


散瞳：瞳孔括約筋麻痺によって生じ、これは動眼神経支配（副交感神経）である。この動眼神経が眼窩先端部を通ることから生じるのは想像がつくだろう。


起始核は動眼神経副核（Edinger-Westphal核：エディンガーウェストファル）である


眼瞼下垂：上眼瞼挙筋麻痺で生じ、これも動眼神経支配である。

＜参考＞

メガネのサイトですが、構成を知るにはいいものです

http://ajoc.or.jp/how-it-works/　（2021.9.20）

流涙症について

疾患から治療までの理解のためには、やはり目の構造についてしっかり理解しておくことが必要です。


参考画像は以下を確認してみてください。

＜参考＞

視力ケアセンター　https://www.shiryoku15.jp/wateryeye　（閲覧：2021.9.20）

流涙があるということは、涙道の狭窄や閉鎖を疑う。


→ 涙道造影で涙嚢が正常に描出されるか確認する。


→どの部位で詰まっているのかが把握することができる。

・治療は涙嚢の内側壁に骨窓を作り、鼻腔へ流出路を作成する手術である、涙嚢鼻腔吻合術がある。


・涙小管が閉塞あれば涙小管形成手術という方法がある。

・鼻涙管の閉塞では涙嚢内で細菌感染が起こりやすくなる。これにより、慢性涙囊炎で涙嚢炎を繰り返してしまうことがある。


そのため、先ほどの涙嚢鼻腔吻合術は排膿するのと同時に涙液の排出路を確保し再発を防げる効果をのぞめる。


・この涙嚢鼻腔吻合術は、経皮的なものと内視鏡的なものがある。


→　内視鏡的方法をとれば、鼻腔内から内視鏡的に骨窓を作成するため、整容面で良く、普及してきている方法である。



・骨窓を作るだけでは、創傷治癒過程で粘膜に覆われて再閉塞することが多いため、創部にはシリコンチューブを3ヶ月ほど留置するのが一般的な術式である。

その他眼疾患について

・兎眼は顔面神経麻痺で生じるものである。（目を閉じ切れない状態をいう）


・眼球陥凹は乳がんの眼窩転移でおこるもの。

眼科領域の検査について

検査については眼科編③がメインとなっています。

リンク先

※原田病（はらだ）：原田病とは、東洋人に多い疾患で、白人には少ない。


初期症状は

・体調不良

・めまい

・頭痛

・頭皮の神経症状（ピリピリ感）


などがあり、その後に視力が突然落ちたりする。


急性ぶどう膜炎を呈することが多い。


眼症状以外では、髄膜炎症状、皮膚や毛髪の白化、耳鳴り、難聴などがある。

検査：脊髄液検査、聴力検査等


治療はステロイドパルス療法が著効する。（疾患の原因は自己免疫疾患のため）

腫瘍と眼症状について

腫瘍によって視野障害などの目の症状を呈することは往々にしてある。検査としては頭部MRI検査が有用といえる。

以下には、目の症状に対して考えられる腫瘍疾患についてまとめてます。

リンク先

※1 Parinaud症候群（パリノー）：中脳背側症候群をいう。上方共同注視麻痺のことをいう。


原因としては松果体の腫瘍や中脳視蓋前域の腫瘍または梗塞（これは稀なもの）があると考えられる。


パリノー症候群では


上方注視麻痺の他、眼瞼が後退するCollier徴候（コリアー）（目を見開いたような表情を示す兆候をいう）、下方注視傾向（落陽現象）、輻輳後退眼振、瞳孔散大（6mmほど）で、光反応はないが、調節反応は良好（対光近見反応解離という）の症状が見られる。


（共同注視麻痺は水平注視麻痺が最も多く、次に上方注視麻痺、下方注視麻痺と続く。


水平注視中枢は橋網様体傍正中部にある。この信号は第6脳である外転神経核に送られる。）

リンク先

※2 Argyll-Robertson症状（アーガイルロバートソン）：反射性瞳孔強直ともいう。


瞳孔反応のうち、対光反応は消失するが輻輳反応や閉瞼反応はある状態。


これは脊髄瘻や進行麻痺（梅毒等）の所見である。

リンク先

※3 落葉現象：両側眼球が不随意に内下方に移動して、瞳孔が下眼瞼に隠れる状態をいう。


これは、太陽が沈む時の光景を表したものである。


これが、初期症状として見られる疾患には核黄疸がある。また、水頭症でもみられる。

リンク先

輻輳反射について

輻輳反射とは、瞳孔反射の一つであり


焦点を合わせるため両側の内直筋を収縮させることでいわゆる寄り目をすることができる反応のこと。


これによって瞳孔は小さくなる。


・近くを見る時は両眼が輻輳し、縮瞳する。これが輻輳反射である

＜参考＞

https://www.msdmanuals.com/ja-jp/プロフェッショナル/07-神経疾患/神経眼科疾患および脳神経疾患/共同注視麻痺（閲覧：2021.9.25）

縮瞳の要因について

※1 Wallenberg症候群（ワレンベルグ）：延髄外側症候群ともいい椎骨動脈解離


（動脈の壁が傷つきそこに血液が流れ込むこと）などが原因となり脳梗塞が起こってしまうことで生じる事が多い。


延髄の外側に前庭神経核、三叉神経、小脳との連絡路、温痛覚を伝える神経路、自律神経等が通っている。

※2 Argyll Robertson症候群（アーガイルロバートソン）：対光反射がない瞳孔異常である。


主に神経梅毒で生じるが、糖尿病、多発性硬化症、脳腫瘍などでも起こる。


近くを見ることで縮瞳する近見反応は正常であり、寄り目にする輻輳反応も正常である。

散瞳の要因について

様々な要因があり、主なものを表としています

※ Adie症候群（アディー）：アディー症候群とは、瞳孔緊張症にアキレス腱や膝蓋腱反射の消失・減弱を伴うものをいう。


原因不明だが、糖尿病やウイルス感染、膠原病などの全身疾患の合併症も一部ある。


明所で瞳孔不同が著明になることを確認できる。対光近見反応解離と呼ばれる瞳孔緊張症の特徴がある。


瞳孔緊張症：副交感神経の障害により瞳孔不同が起こる状態である。


20～40歳代の女性に多く、80％以上は片眼性である。

視神経障害の確認方法について

・例えば、右眼に光を入れた時に左眼の間接対光反射が正常であるということは


右側の視神経と左側の動眼神経は正常と判断できる。


・眼底に異常はないが視野障害徴候がある場合、神経損傷の可能性も考える。

・右眼だけを開瞼して瞳孔径が4mmほど、同時に左眼を開瞼しても右の瞳孔径が変わらないということは


右間接対光反射障害または右直接対光反射正常と考えられる。


・これと同時に行うこととして、左眼のみを開瞼したとき瞳孔径が6mmで、同時に右眼を開瞼した時、左の瞳孔径が4mmに収縮する時


左間接対光反射は正常か、または左直接対光反射障害が考えられる。

対光反射の評価方法について

光刺激　→　左眼　→　①左視神経


→（直接左・間接右）の視蓋前核


→　両側のE-W核に刺激あり


→　②左動眼神経（副交感神経成分）


→　左眼の反応



・視路の最後である動眼神経の反射があるため、光刺激を受けてない側にも対光反射がおこる。


これを間接対光反射という。


・一方の眼から光刺激が視蓋前核に入ることで、左右両方のE-W核に刺激が伝わる

視神経管骨折について

視神経管骨折とは、頭部の打撲により視神経管に障害が生じ、介達的視神経障害を受けたものをいう

別名は外傷性視神経損傷という

・眉毛部の外側打撲であることが多い。


・症状は急激な視力障害である。


患側の直接対光反射が低下し、間接対光反射は正常という状態を示す。

治療


・視神経管開放術により、減圧を行う。


・保存的治療としてステロイド、高張浸透圧薬点滴（グリセロール）

今回はここまでです。次回は視野障害についてまとめていきます。

＜参考文献＞

メディックメディア　Question Bank vol.5　眼科

ビジュアルブック　眼科疾患

（注意事項：このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい疾患や人体の機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
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