精神科編

精神科疾患編⑦ 摂食障害、睡眠障害について

精神科

ここで大分後半まで進みました

精神科疾患編は最後までもう少しです!



注意事項:このシリーズは、あくまでも国家試験の内容からのものであって、試験としては必要な知識は得られますが、より細かい細胞や機能などの基礎部分は載っていないことがあります。
そのため、
これを全て把握しても人体については全て理解し、学べたということにはなりませんのでご注意ください。
人体は未知の部分も含め、既知の部分であってもかなりの量です。ここは忘れないようにしてご利用ください。)


神経性痩せ症(神経性無食欲症)


神経性痩せ症とは、心理的要因により過度の食事制限をしたことで著しく痩せをきたす疾患である(心身症神経性食思不振症


食事が摂れないことによる栄養障害で、体重減少だけでなく無月経などの内分泌異常や代謝異常を起こす

アスリートなどでBMIが低い人でも神経性食思不振症と同じようにLH・FSH低値などを示すことがある

(ちなみに、LH/FSH比が高値では多嚢胞性卵巣症候群と考えられる)


<女性アスリートの三主徴>


・利用可能エネルギーの不足

・無月経(稀発月経)

・骨粗鬆症


これらはいずれも運動量に比べて、摂取エネルギーが少ないことで起きるものである


・好発は10代半ば〜20代前半の女性に多い


・「著しい痩せ」とは、身長に対する標準体重の-15%以上をいう


・食行動の異常とは、拒食症、大食い、隠れ食いなどがある


・無理なダイエットなどで、腹筋の筋力が低下し腸が直接体表近くに触れる様になることで、下腹部が膨隆していることがある

→ただし、女性においては常に妊娠の可能性も考慮しておかないといけない


ボディイメージ障害があり、体重増加や肥満に対する極端な恐怖心がある

→そのため、空腹感から大食いをするが、直後に太るという恐怖から自己誘発性嘔吐をしてしまう

また、病識は欠如しており、活動性は亢進している


・うつ病の合併、社会不適応を起こしやすくなる


・国内で初診から10年以内に死亡率が7〜10%となっている


体調変化、代謝異常について


・低血圧、低体温、徐脈傾向、電解質異常、浮腫(低アルブミン血症など)


rT3の上昇T3の低下FT3の低下となる

(rT3は、生理活性のない状態のもの、FT3は遊離トリヨードチロニンのことであり、活性化しているもの)

→FT3はエネルギー代謝に関わるため、低栄養状態では、この活性は自己保存機構のため抑制されることで、低値を示す

参照:別項目で解説(低T3症候群)


・末梢組織ではコレステロールの利用障害が起きるため、コレステロール値は上昇する


・飢餓状態がみられ、血液検査によりインスリンの低下インスリン拮抗ホルモンは上昇脂質代謝異常がみられる


・低栄養では皮膚の浮腫がみられたりする


生殖において、低栄養ではホルモン系は低下傾向であるが、下垂体や副腎系では飢餓ストレスに反応するため亢進し、副腎アンドロゲンの産生は維持されて、男性ホルモン優位となる

→このため、男性化徴候がみられる(産毛の増生など)


女性においては、エストロゲンとプロゲステロンの低下が起こり


・多くが第二度無月経


産毛の増加

などがみられる


血液検査などによる検査も重要だが、痩せの原因となっている器質的疾患についても除外する必要がある


血液検査での異常値は以下のものがある


項目増減内容
血算減少赤血球、白血球、血小板
血液生化学増加コレステロール、AST、ALT、LD、ALP、γ-GTP、アミラーゼ(AMY)
減少Na、K
内分泌増加GH(IGF-Ⅰの低下で反応性に上昇する)※、プロラクチン(PRL)(不変のことあり)、コルチゾール※
減少IGF-Ⅰ、LH、FSH、エストラジオール(E2)、T3、T4(不変のことあり)
神経性食思不振症でみられる血液検査異常について


※ 低栄養状態では、血糖値を維持するために、糖新生を促すGH、コルチゾールが高値を示す


<治療>

栄養面だけではなく、精神療法を取り入れる必要がある


・精神面の治療:支持療法、認知行動療法

・栄養面の治療:経口摂取不可能な場合、点滴・中心静脈栄養を行う

→この際、リフィーディング症候群に注意が必要である(次の項目参照


経静脈栄養の適応:体重は標準の60%以下あるいは30kg以下の高度の低栄養状態循環動態が不安定である、消化管の消化吸収機能が低下しているなどの場合に適応となる



・無月経の治療:Kaufmann療法(カウフマン)など※1

骨粗鬆症や低身長などの後遺症があれば、体重の増加や各種薬物治療が必要である


※1 カウフマン療法:女性の体内のホルモンで「自然なホルモン変化」を薬物治療で擬似的に造るための治療法である


この疾患では、精神的要因である人間関係や家庭環境などが原因であることが多く、根本的な治療には精神療法が必要である

重度の低栄養状態では、全身の臓器障害や予後不良の転帰をとることがあるため

低蛋白血症、肝機能障害などがみられるようであれば入院した上で内科的治療を進めていくことが必要となる


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リフィーディング症候群について(再栄養症候群)


リフィーディング症候群とは、長期間低栄養状態が続いた後に、急速に栄養補給を行うことで代謝性合併症を起こすことをいう


これは、急激な低リン血症によって心不全や呼吸不全、不整脈など多臓器不全を起こし死に至ることがある

このため、経静脈の再栄養では注意が必要である


<機序>


低栄養でPが不足 → 治療で高栄養供給を行う → 細胞のエネルギー代謝活性化でATP産生↑ → Pの消費増大 → P欠乏に伴い、赤血球の機能異常(酸素運搬能力低下) → 多臓器障害


この他、種々の栄養素のバランス異常が起こり、様々な症状をきたす(意識障害、呼吸困難、全身浮腫など)


<治療過程>


高栄養で治療を行うのは必要だが、それに伴って代謝が進むため、代謝過程で消費する栄養素も補うことが重要である


上記の通り、リンの低下も伴い危険な状態となることがあるため、リンの補充は必要である


VB1の欠乏電解質異常では心不全不整脈を合併しうるため、心電図モニターも必要となる

→急激な糖代謝ではVB1が大量消費され、ウェルニッケ脳症のリスクが起こりうる

→そのため、VB1の補充が必要となる


微量元素の測定(モニタリング)も行うこと

Mg、Zn等の補充


血糖値モニタリングも行う


実例として、突然の意識障害で救急搬送されることがあり、血液検査では脱水や低血糖症状が認められたとしても、上記ような症候群を起こしうるため安易な急速な輸液は危険なことがあることは念頭におく必要がある


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低T3症候群について


低T3症候群とは、別名euthyroid sick syndrome(ユーサイロイドシックシンドローム)とも呼ばれており、低栄養や重症疾患に対する生体の適応現象で起こると考えられている


甲状腺機能は正常であるが、検査では甲状腺の数値が異常を示す


重い疾患、低栄養状態、手術後などにおいて、FT4(テトラヨードチロニン)が活性型であるFT3に変換する量が少なくなる


T3値は低下するが、不活性であるrT3値は上昇する


・この時、ネガティブフィードバックでTSH上昇は見られず、逆に正常または低下傾向となる


治療として、甲状腺ホルモンを補おうとすると、狭心症や心筋梗塞などを誘発する事例があり、禁忌となっている


神経性食思不振症(神経性無食欲症)の特徴について


神経性食思不振症は神経性無食欲症と言われるようになってきているが、これには特徴的な性質がある(性格)


・病的な痩せ願望がある

・ボディイメージに歪みがある(やせていても太っていると感じる)

・極端な食事制限と下剤などを乱用

低K血症リスク

・月経停止、産毛の増加※

・乳房萎縮は見られない※

・性格的に頑固で競争心が強い

・母親との心理的葛藤をみることもある


無月経恥毛、腋毛の脱落乳房萎縮があれば、下垂体-性線機能低下症によるものと考えられる(鑑別点)

通常、神経性食思不振症であれば、プロラクチン値は正常値である


これに対して、神経性過食症というのもある(過食症では、20代女性に好発、栄養は摂れており電解質異常や無月経は起きにくい月経異常は起こりうる))

神経性食思不振症では食事量を減らす制限型と、過食後に自己誘発嘔吐や下剤の乱用をする排出型がある


摂食障害の診断基準について(DSM-5より)


DSM-5による摂食障害の診断基準について要約したものが以下の通りとなります


疾患内容
神経性無食欲症
(神経性やせ症)
・正常の下限を下回る体重
・肥満恐怖、または体重増加を妨げる持続した行動
・ボディイメージの障害、体重と体型に関する自己認識の障害、低体重の深刻さに対する認識の持続的欠如
神経性大食症・肥満恐怖、体重と体型によって過度に影響を受ける自己評価
・むちゃ食いエピソードを週1回以上繰り返す
・体重増加を防ぐための不適切な代償行為(自己誘発性嘔吐、緩下剤、利尿薬、絶食、過度な運動など)
過食性障害・むちゃ食いエピソードを週1回以上繰り返す
・過食を抑えられないという感覚や苦痛を伴う
・神経性大食症と異なり、不適切な代償行動を呈さない
摂食障害の診断基準について



神経性大食症について(過食症)


神経性大食症は、過食と自己嘔吐を繰り返す

そこから、自責の念でしばしば抑うつ症状を呈する

また、体重変動は著しく、栄養状態も変動しやすいため、月経不順や電解質異常を呈することが多い


神経性大食症(過食症)は、神経性食思不振症から移行することが多い

そのため、神経性食思不振症よりも発生頻度が高くなってきている


<神経性大食症の主な特徴について>


・過食・嘔吐を繰り返すため、必ずしも太ってはいない

・食べることが頭から離れない、隠れ食いなどの食行動異常が見られる

・肥満への恐れがあり、嘔吐や下剤などを乱用する


嘔吐や利尿薬の使用などで、低カリウム血症を呈したり、代謝性アルカローシスをしばしば伴ったりする


一般的なヒトのサーカディアンリズムについて


ヒトのサーカディアンリズム(概日リズム)は高照度光で調節される

このサーカディアンリズムの周期はおよそ24〜25時間ほどとなっている


・サーカディアンリズムは睡眠、深部体温、内分泌など多くの身体的機能が調節されている


・睡眠覚醒サイクルはメラトニンが関与しており、起床時の日光が目から入ることで分泌が止まり、その後10数時間後には分泌が再開されて夜間の入眠をスムーズに導入してくれる

→このため、入眠困難タイプの不眠症(成人)では、一定の時刻には起きて日光を浴びるということが不眠症を改善する方法の一つである


必要な睡眠時間は個人差があり、一概に睡眠時間は7〜8時間寝るべきであるとは言えない


・サーカディアンリズムは外界の刺激(光など)によって修正することができる

→ヒトにおいて、脳の視交叉上核は光の情報を目から受け取り、松果体に送られ松果体ホルモンであるメラトニンが分泌される

→このメラトニンは日中は少なく、夜間に多い

→このサイクルがうまく機能していないと睡眠不足・不眠症に陥り、高血圧症、糖尿病、うつ病などの疾患を引き起こすと考えられている


・深部体温の周期は活動量の多い日中から上昇し、午後から夜間にかけて高くなる。また、就寝直前には深部体温は下がっていく。


・加齢の影響では、日内リズムは取りにくくなることから夜間覚醒が増えやすく、早朝覚醒になりやすい

→しかし、睡眠の時間帯が遅くなってしまう睡眠相後退症候群思春期から青年期に好発する

→これは、長期の休みや夜間の仕事などが原因となり、夜型生活になってしまうことから発症する


アルコールは睡眠導入には有効か?

→飲酒により入眠を促す効果はあるが、休息に必要な「深い眠り」につく時間は短くなり結果として睡眠の質は悪くなってしまうため、アルコールによる睡眠導入はお勧めできない


時差の対処法について


時差の関係で睡眠時間がずれてしまっている状態では、早く寝て調整をするよりも、寝る時間を遅れさせてからその土地での寝るべき時間帯に睡眠をとることで比較的容易に睡眠時間のズレを調整することができる


概日リズム睡眠障害について


概日リズム睡眠障害は、適切な睡眠時間からずれていることで、生活に支障をきたしているものをいう


この概日リズム睡眠障害には4つが挙げられる


・睡眠相後退型:睡眠の開始時刻と終了時刻が遅い状態で固定している

・時差型:二つ以上の標準時間帯を旅行する際に生じるもの

・交代勤務型:夜勤などで頻繁に勤務時間帯が変更となることで生じるもの

・特手不能型


<治療>


入眠時刻を調節するとよいため、睡眠導入剤高照度光療法がよい


むずむず脚症候群について(レストレスレッグス症候群:RLS)


むずむず脚症候群(restless legs syndrome)女性・高齢者によく見られ、この異常感覚はむずむずする感じほてる虫の這うような感覚などの主訴がある

これは、下肢の表面上の感覚ではなく深部で生じている


・原因には、明らかな誘因のない本態性RLS腎不全鉄欠乏性貧血妊娠に合併する続発性RLSがある


・女性に多く、国内人口の3%前後の罹患率である


入眠後に脚関節などの不随意運動がみられる

→これは、周期性四肢運動障害の症状であり併発することが多いとされる

→この症状は入眠時、脚関節と膝の屈曲、趾の背屈などの不随意運動30秒前後の間隔で繰り返し現れるもの


・加齢により患者数は増えている


・脚の異常感覚は運動によって改善が見られる


レストレスレッグス症候群の症状には以下のような四徴が挙げられる


・下肢の異常感覚を伴い足を動かしたいという強烈な欲求を生じる

・異常感覚は安静時に生じる

・異常感覚は運動により改善する

・異常感覚は日中より夕方や夜間に増悪する。このため、下肢の落ち着きのなさから入眠障害が起きる


・神経学的異常や歩行障害がみられないか確認をすること

末梢神経障害や脊髄障害、パーキンソン病、(急性)アカシジアなどの神経疾患がないことを除外できる

ex)

バビンスキー反射の陰性:足底の外側部分を強くこすることで足の母趾が背屈する現象であり、脳や脊髄の運動神経下降路に傷害(上位運動ニューロンの病変による脊髄の脱抑制)があれば反応が見られる

腱反射が正常

四肢の筋トーヌス(緊張状態)が正常:筋を受動的に伸長した時の抵抗のこと


(この他にも病的反射には、チャドック反射、オッペンハイム反射、口とがらし反射、探索反射、把握反射、トレムナー反射、ホフマン反射など様々ある)


<治療>


ドパミン受容体作動薬が有効


(アカシジアであれば、治療にはβ遮断薬、BZP系向精神薬(クロナゼパムなど)、抗パーキンソン病治療薬などがある)


ナルコレプシーについて


ナルコレプシーとは、主に睡眠発作、脱力発作、睡眠麻痺、入眠時幻覚の4つの徴候が挙げられる


睡眠発作では、耐え難い眠気が急に襲い、そのまま寝てしまうことをいう


脱力発作は、強い感情とともに突然情動脱力発作(カタプレキシー)を起こし、全身の力が抜けてしまうことをいう(驚いた時や大笑いした時などにみられる)


睡眠麻痺とは体は寝ているが、目が覚めているような状態(金縛り)である


・原因には、覚醒作用のあるオレキシン(神経ペプチド)の低下が考えられている


<カタプレキシーとカタレプシーの違いについて>


カタレプシーとは、他動的に取らせた姿勢をそのまま保ち続けるというもので、別名蝋屈症(ろうくつしょう)と言われる緊張病症候群の一つであり、カタプレキシーとは別物であるため注意


<治療>


・睡眠発作:中枢神経作動薬のモダフィニル、メチルフェニデートがある

→これは、第一種向精神薬に分類されている

→そのため、処方医は研修を受ける必要があり、その処方を受ける側(薬局)は処方医の資格確認、決められた卸からの入荷など様々な制限が設けられている(申請、登録が必要:2022年現在)

(薬局での実際の確認方法はこちらから)


・情動脱力発作(カタプレキシー)などのレム睡眠行動障害:三環系抗うつ薬(イミプラミン、デシプラミンなど)


様々な睡眠時の障害について


睡眠時に随伴する症状は様々ある

児童・小児期に見られるものが多いが、高齢になってから見られるものもある


夜驚症について


夜驚症とは、睡眠中(ノンレム期)に突然起きて叫んだりするもので、恐怖様症状を呈し、発汗や心悸亢進などの自律神経症状を伴う


入眠後1〜3時間のノンレム睡眠(比較的深い眠り)で見られ、覚醒した後にこのエピソードについての記憶はない(徐波睡眠中のため)

ノンレム睡眠のステージⅢ、Ⅳの時(深睡眠期)に起こる


男子児童に多く見られる(小学校高学年となるとまれである)


夢中遊行症について


夢中(睡眠時)遊行症とは、ノンレム睡眠の比較的深い段階一夜の睡眠前半で見られるもので、歩いたり何か行動をして再び眠る


・恐怖感なく、刺激による覚醒が困難であり、翌朝の記憶はない


男児に多い


・行動中に制止させようとすると危害を加えられる危険性がある


悪夢障害について


悪夢障害とは、児童に多くみられるもので、悪夢によって目覚めてしまい、再度寝るときには「また、悪夢を見てしまうのではないか?」という恐怖心によって睡眠障害に陥る状態をいう


・眠りが浅く夢を見るというレム睡眠時(一夜の睡眠の後半に多い)に多いとされる


レム睡眠行動障害について


レム睡眠行動障害とは、高齢男性に多いもので、レム睡眠期に暴力的な動作が見られる


・刺激によって覚醒させることは可能である

→覚醒すると、本人は夢を見ていたと答えることが多い

→その夢の内容については覚えている


・この症状はレビー小体型認知症に移行しやすい

→この認知症の場合、先行する症状には、嗅覚障害、便秘などの自律神経障害、うつ状態などがある


・その他に考えられる疾患には器質性能疾患があり、くも膜下出血や脳梗塞、多系統萎縮症、多発硬化症、脳腫瘍なども挙げられる


・本来は、レム睡眠では抗重力筋の緊張低下が起きるが、それがない状態であるため異常行動となって現れる


睡眠覚醒スケジュール障害について


睡眠覚醒スケジュール障害とは、睡眠時間帯が健常人とずれていることで、不眠や日中の眠気など覚醒時の活動に支障が生じているものをいう


レム睡眠とノンレム睡眠について


レム睡眠とはREM(rapid eye movement)のことであり、比較的浅い睡眠中にみられる急速眼球運動が起きている状態である


深いノンレム睡眠は一晩の睡眠時間の前半に集中している

→その後、後半では浅いノンレム睡眠とレム睡眠が交互におきる


・夢を見ている時はレム睡眠期であることが多いとされる


新生児期ではレム睡眠が多く、睡眠時間の半分を占める

→これは、加齢に伴い減少する(成人では2割ほど)

→そのため中途覚醒や早朝覚醒が起きてくる


レム睡眠期は基本的にθ波(シータ)、β波が中心の脳波がみられ、一部でα波が混じっている睡眠相である


周波数について


・ヒトの基礎律動はα波であり、これはリラックスしている状態でみられる

脳が活発化するとβ波となり、睡眠のため活動がなくなればθ波からδ波(デルタ)となる


<周波数と脳の活動について>


周波数が小さくなる順はBATDとなっており、この順に脳の活動が低下する


β波:14〜25Hz(速波)

α波:8〜13Hz(基礎波)

θ波:4〜7Hz

δ波:1〜3Hz


睡眠相について


ヒトの睡眠はノンレム睡眠から始まるが、これにはステージⅠ〜ステージⅣがあり、この順で深い睡眠となる(ナルコレプシーでは入眠直後はレム睡眠が出現する

次に、レム睡眠となり、それぞれ90分周期で繰り返すこととなる


ここで、ノンレム睡眠期では脳波がθ波〜δ波で、脳は眠っているが体はまだ十分に眠ってはない状態である(抗重力筋の緊張がまだある状態)

レム睡眠期では、体は眠っており、急速眼球運動がみられ自律神経活動はノンレム睡眠に比べれば活発であり、脳波は覚醒期であるα波に近い不規則なものとなっている


Rechtschaffen&Kales分類による睡眠段階の内容については以下の通りとなる


<睡眠段階について>


覚醒期:α波+β波(低振幅)となる


ノンレム睡眠期
 
<Stage Ⅰ>

α波消失、θ波出現(低振幅)、頭蓋頂鋭波(Vertex sharp wave)、低速眼球運動(SEM)の出現


<StageⅡ>

睡眠紡錘波(spindles)、K複合波の出現


<StageⅢ>

記録時間の2割〜5割がδ波(高振幅徐波)である


<StageⅣ>

記録時間の半分以上がδ波である


レム睡眠期:θ波、β波、急速眼球運動の出現、筋トーヌス低下、夢を見る、血圧上昇、呼吸・脈拍が不規則




<参考紹介>

メディックメディア:クエスチョン・バンク vol.4 小児科

病気がみえる:vol.10 産科



    • この記事を書いた人

    diethyl

    科学と非科学を学んだジエチルです。 今後、学んだことはどうブレンドしていくのか、自分でもわからないですが、進んでいきます。 IT分野に興味があり、薬局勤めの神職でドラムが趣味と様々な分野を手掛けています。 知っている事が、人の役に立つならいいかなと思いサイトを開設 <その他> ・アナザースカイ:仙台 ・食べる事が好きで、そのために運動をはじめる ・車や熱帯魚は、にわかながらも趣味の一つ

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